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来源：高级鼻内镜鼻窦手术技术

目前解决上颌窦问题的手段多采用鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗手术，较其他方法更符合鼻腔鼻窦生理功能的需要。对于复杂的上颌窦病变，如严重上颌窦息肉及上颌窦内翻性乳头瘤等，经典的Caldwell-Luc手术仍被许多

医生使用。但该术式的术后并发症，如面部或牙齿麻木，发生率较高。对于内翻性乳头瘤，许多医生更愿意采用经鼻内镜下鼻腔外侧壁切除，Nicolai等根据切除范围将其分为3型，WormaldPJ则增加了犬齿窝穿刺，便于彻底切除病灶。

这些手术多需要牺牲下鼻甲和鼻泪管。WeberR等探讨了保留下鼻甲的鼻腔外侧壁切除，但仍要切断鼻泪管。Nakamalu等介绍了保留鼻泪管的上颌窦手术，但对于上颌窦前内下无法观察和处理的问题，仍建议切除下鼻甲和鼻泪管。Hosemann等指出，鼻内镜下分别用30°或70°内镜观察上颌窦，会有死角或观察不全，以及处理不到的位置，如泪前隐窝、犬隐窝及前齿槽隐窝，对于气化比较好的泪前隐窝，上颌窦的前下或前内下，没有有效器械，即便做下鼻道上颌窦开窗，所起的作用有限。

根据上述问题和我们的临床实践，设计了直接切开泪前隐窝前内壁，开放泪前隐窝，形成进入上颌窦的入路，可在0°镜下直视上颌窦各壁并进行处理。以下从上颌窦基本解剖到临床应用作详细介绍。

1、鼻腔外侧壁

骨性支架从前到后为:鼻骨、额骨、上颌骨额突、泪骨、下鼻甲骨、上颌窦的内侧壁、筛骨的内壁、腭骨垂直板和蝶骨翼突的内侧板。三个骨质鼻甲由上到下排列依次增大约1/3，分别称为上、中、下鼻甲。各鼻甲的内侧边缘游离于鼻腔，各鼻甲之间空隙分别称为上、中、下鼻道。中鼻道由钩突、筛泡和筛漏斗及开口与此的上颌窦自然口、前组筛窦开口及额窦开口等组成。额隐窝位于中鼻道的最前方，为额窦引流通道。

中鼻道区域结构如中鼻甲、钩突、筛泡与上颌窦自然开口等，被称为窦口鼻道复合体，是一组与鼻窦炎发生密切相关的解剖综合体，也是功能性鼻窦手术的核心（图2-1，图2-2)。

鼻泪管穿行并投影于中鼻道前端。鼻泪管距上颌窦自然口平均9mm。

下鼻道为下鼻甲与鼻底间的空隙，长3~3.5cm，其前端侧壁有鼻泪管的黏膜呈皱装样开口，称泪d（图2-3)。向上通鼻泪管达泪囊。

2、上颌窦

是鼻窦中最大的一个，占据整个上颌骨的体部，容积平均为14.69ml。上颌窦一般可分为前壁、后外侧壁、内侧壁、上壁、底5个壁。前壁下方向内略凹陷，即上颌骨体前面的尖牙窝;上方有眶下孔，出上颌神经终末支眶下神经。后外侧壁较厚，内侧与翼腭窝毗邻，外侧则与颞下窝毗邻。内侧壁即鼻腔之外侧壁，相当于中鼻道和下鼻道的大部分。此壁有上颌窦口，开口于中鼻道。上颌窦口的形状与大小不一，多呈椭圆形裂缝，少数为圆形或肾形，其直径约3mm。上壁为眶的下壁，有眶下神经隆突。上颌窦的底即上颌骨的牙槽突，常低于鼻腔的底部，此壁与上颌第⒉前磨牙及第1、第2磨牙的根部十分邻近，仅有一层菲薄的骨质相隔。

发育较好的上颌窦腔解剖上存在几个隐窝（图2-4~2-6)，即外侧的颧隐窝，为前壁、后外侧壁及上壁的交角。下方的齿槽隐窝，又分为前齿槽隐窝和后齿槽隐窝，分别位于上颌窦底的最前部和后部。第三个是泪前隐窝，位于鼻泪管前方上颌窦内壁和前壁相交的位置。如果这些隐窝存有病灶需要切除，可以根据上颌窦发育程度而选择不同手术入路。

3、上颌窦手术入路

就重建上颌窦通气和引流的目的而言，鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗手术是金标准，因为即便存在上颌窦副孔、中鼻道上颌窦开窗口或下鼻道开窗口，上颌窦黏膜的黏液纤毛清除方向始终朝向上颌窦自然口，并且有可能形成自然口与副孔或开窗口之间的黏液循环（图2-7)，是上颌窦迁延炎症的原因之一。

对于复杂的上颌窦病变，如上颌窦内弥漫黏膜息肉及上颌窦内翻性乳头状瘤等，单纯经中鼻道开窗难以清除，鼻腔外侧壁切除、经鼻改良Denker手术或经鼻上颌窦联合开窗、面中掀翻及Caldwell-Luc手术等依然是有效解决上颌窦问题的外科技术，结合带角度内镜，应该能够解决大部分上颌窦的问题（表2-1)。但鼻腔结构，包括下鼻甲、鼻泪管的切除，对鼻腔和泪器功能的影响，术后发生率较高的面部或牙齿麻木等，也是医生和病人面临的困惑。有学者已经分别探索保留下鼻甲或鼻泪管的上颌窦手术入路。

如上所述，由于上颌窦解剖的特殊性，尤其是颧隐窝、齿槽隐窝及泪前隐窝的存在，即便借助角度内镜，上颌窦前、内和内下的区域是难以达到的区域，特别是泪前隐窝，通常在各种内镜下既看不到又无法处理。但恰恰因为泪前隐窝位于鼻泪管前部，鼻腔外侧壁最前缘，切开鼻腔外侧壁，解剖出鼻泪管后，经鼻泪管前开放泪前隐窝，既可以形成进入上颌窦的入路，又因为该入路在上颌窦最前部，十分有利于内镜下对整个上颌窦腔的观察和处理。

1、手术适应证

(1）弥漫或复发性上颌窦炎性病变。(2)局限于上颌窦良恶性肿瘤。

(3）原发或侵入翼腭窝和/或颞下窝肿物。(4）眶下壁骨折及眶减压术。

(5)累及上颌窦的根尖病灶、含牙囊肿或骨囊肿。

(6)上颌窦、翼腭窝及颞下窝异物。

(7）蝶腭动脉/上颌动脉结扎。

（8）上颌神经阻断

2、方法和步骤

第一步:在下鼻甲头端与鼻内孔之间，由鼻腔外侧壁至鼻底做弧形黏膜切口

至骨表面，黏骨膜下剥离，至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着处，离断下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着处后，继续向后剥离并暴露鼻泪管下端。

第二步:以下鼻甲鼻腔外侧壁附着处为解剖参考标志，用骨凿向后凿开鼻腔外侧壁骨质，解剖出膜性鼻泪管，形成下鼻甲-鼻泪管黏膜瓣并移向内侧，暴露上颌窦内壁。

第三步:去除上颌窦内壁黏膜，即开放泪前隐窝形成进入上颌窦入路。

第四步:完成上颌窦、翼腭窝或颞下窝病灶处理后，复位下鼻甲-鼻泪管黏膜瓣，缝合鼻腔外侧壁黏膜切口，根据病变性质及引流的必要性做或不做下鼻道开窗。

3、要点

(1)切口。剥离子确认梨状孔缘（梨状峭）后，选择其内侧之鼻内孔与下鼻甲头端之间做黏膜切口，注意切口勿经下鼻甲腋，否则剥离时，局部容易撕脱。

(2）解剖鼻泪管。解剖标志是下鼻甲骨性鼻腔附着点，建议用圆凿，安全，快速。

(3）上颌窦窦壁的切除限于内壁，通常不切除前壁，避免和减少因切除前壁损伤齿槽神经所导致的面部麻木、胀痛或牙齿麻木的并发症。

(4）下鼻道上颌窦开窗。清除病灶后，通常不需要行下鼻道上颌窦开窗。若为引流或抽取上颌窦填塞物，可以选择开窗;术后上颌窦随访观察，可以经鼻腔中鼻道上颌窦开窗口。

4、手术入路优点

(1)充分显露上颌窦腔，便于窦内病灶观察和处理。(2)保留下鼻甲和鼻泪管，维护鼻腔和泪道的功能。(3）提供进入翼腭窝、颞下窝和处理眶底壁的手术径路。